专题讨论
羊水栓塞的高危因素及发病机制 涂新枝；李笑天 2023,39(9):641-643 <正>羊水栓塞(amniotic fluid embolism, AFE)是一种罕见、灾难性的产科并发症，尽管不同国家的诊断标准和定义有所不同，但已有共识认为AFE是临床排他性诊断[1]。孕妇或产妇突然发生心血管衰竭、重度呼吸困难、缺氧和(或)抽搐发作时，应怀疑AFE,尤其是随后发生弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulopathy, DIC)者。然而，并非所有AFE患者都存在上述全部典型临床表现。
摘要 [506] PDF
催引产方案的选择与羊水栓塞 段丽君；应豪 2023,39(9):643-646 <正>羊水栓塞(amniotic fluid embolism, AFE)是一种特有的罕见产科事件，其危险性极高，即使临床积极加强对高危因素的干预，但仍难以预测和预防。催引产技术作为常用的产科基本技能，应用广泛。在不显著增加母婴风险的前提下，适时、安全、有效的催引产可以促进自然分娩，降低剖宫产率，但催引产本身也有风险和局限性。有报道高龄产妇、人工破膜、宫缩过强、催引产均为AFE发生的高危因素[1]。
摘要 [332] PDF
羊水栓塞的早期识别与预防 曾毅；陈敦金 2023,39(9):646-649 <正>羊水栓塞(amniotic fluid embolism, AFE)是产科特有的罕见、致命性的并发症，全球范围内AFE报告的发病率(0.8～7.7)/10万，其特征是突然发生心肺功能衰竭以及凝血功能障碍，常发生在产时或胎盘娩出后30分钟内[1],孕产妇死亡率高达11%～50%[1,2],围产儿死亡率约20.2%[3],在存活的患者中，61%的患者遗留有严重的神经系统损伤[4],是导致母儿死亡以及残疾的主要原因。
摘要 [314] PDF
羊水栓塞的诊断和鉴别 黄畅晓；韩健；李力 2023,39(9):649-651 <正>羊水栓塞(amniotic fluid embolism, AFE)是产科罕见的、孕产妇死亡率极高的分娩并发症，发病率为(1.9～6.1)/10万，死亡率可达37%～80%[1]。随着临床认识的提高，抢救成功的案例报道也日渐增多。目前该病尚无诊断的金标准，临床表现也缺乏特异性，往往容易被忽视，且尸检率极低，与其他妊娠并发症和合并症终末期症状有共同通路。当孕产妇死亡无法用单一因素解释时，均被归结在AFE中，为死亡鉴定提供了依托。
摘要 [310] PDF
羊水栓塞的治疗与进展 龚洵；邓东锐 2023,39(9):652-654 <正>羊水栓塞(amniotic fluid embolism, AFE)是一种罕见但灾难性的事件，发生在分娩期间或产后，由于缺乏诊断的金标准，全球报道的AFE发病率和死亡率差异很大，发生率为(1.9～7.7)/10 万，死亡率为 19%～86%[1]。AFE典型的临床表现包括呼吸短促、胎儿窘迫、心肺功能衰竭、弥散性血管内凝血(dissemninated intravascular coagulation, DIC)、精神状态改变和产妇死亡。
摘要 [329] PDF
羊水栓塞中子宫切除问题探讨 张雪梅；张华 2023,39(9):654-656 <正>羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE)是产科特别罕见的并发症，常发生于临产或分娩时，起病急骤，病情凶险，难以预测和无法预防。全球范围内AFE的发生率和死亡率存在很大差异，其发生率为(1.9～7.7)/10万，死亡率为19%～86%。2018年12月，中华医学会妇产科学分会产科学组发布了《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识》旨在规范临床对AFE的诊治流程。专家共识指出子宫切除不是治疗AFE的必要措施，不应实施预防性子宫切除术，若产后出血难以控制，危及产妇生命时，果断、快速地切除子宫是必要的[1]。
摘要 [300] PDF
临床病案讨论
指南解读与专家共识
综述与讲座
论著与临床
影响超早产儿不良结局的产科因素分析 甄世萍；赵扬玉；郭晓玥；石慧峰 2023,39(9):672-676 目的:探讨超早产儿不良结局的产科影响因素。方法:回顾性收集2012年1月1日至2021年12月31日在北京大学第三医院产科住院分娩，分娩孕周24+0～27+6周，复苏后转入本院新生儿科积极救治的超早产儿共196例，按照是否存活和有无严重并发症分为不良结局组(n=154)和非不良结局组(n=42),比较两组孕妇临床资料的组间差异，并使用受试者工作特征(ROC)曲线计算分娩孕周和新生儿出生体质量与不良结局的曲线下面积、选取临界值，转换为二分类变量。将单因素分析有意义的因素，纳入多因素Logistic回归分析，筛选出超早产儿不良结局的相关因素。结果:(1)单因素分析显示孕妇肥胖、产前出血、双胎妊娠、分娩孕周、新生儿出生体质量、1分钟Apgar评分≤7分及新生儿血pH值<7.2与超早产儿的不良结局有关(P<0.05)。(2)ROC曲线分析，取约登指数最大时分娩孕周26.93周、新生儿出生体质量865 g作为临界值将其转为二分类变量。(3)多因素Logistic回归分析显示，超早产儿发生不良结局的独立危险因素是双胎妊娠、新生儿出生体质量<865 g、1分钟Apgar评分≤7分。结论:妊娠24～27周因母儿因素需终止妊娠时，应尽可能延长孕周。双胎妊娠、新生儿出生体质量<865 g及低Apgar评分的超早产儿不良结局发生率高，应充分告知病情，给予积极复苏，做好产房过渡期管理。
摘要 [388] PDF
妊娠合并大动脉炎的回顾性分析 刘思邈；刘俊涛；高劲松；宋英娜 2023,39(9):677-680 目的:分析妊娠合并大动脉炎(TA)的妊娠结局，了解TA与妊娠之间的相互影响。方法:回顾性分析2012年1月至2022年2月在北京协和医院妇产科住院分娩的34例妊娠合并TA患者的35次妊娠的临床特征、实验室检查、影像学结果、治疗方案、妊娠并发症和母儿结局等。分析TA类型、TA活动性与不良妊娠结局及母儿结局的相关性，以及妊娠前后TA的活动性变化。结果:患者平均年龄为30.00±4.05岁。活产率为94.3%,活产病例分娩孕周为36.63±2.50周。不良母儿结局的发生率为37.1%(13/35),其中子痫前期占14.3%(5/35),流产或早产占37.1%(13/35),胎儿窘迫占17.1%(6/35),胎儿生长受限占20.0%(7/35)。8.6%(3/35)的病例在妊娠期间发生心衰，2.9%(1/35)发生肺动脉高压。9例次活动性TA患者的早产或流产、心衰和(或)肺动脉高压的发生率高于26例次非活动性TA的孕妇，差异有统计学意义(P<0.05)。TA不同分型组间子痫前期的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。31例次孕前确诊TA的患者在妊娠期间与妊娠前相比，TA的活动性无变化。结论:活动性TA增加了母儿不良妊娠结局的风险，子痫前期的发生与TA分型有关，进行及时恰当的治疗后，TA患者可获得良好的妊娠结局。妊娠对于TA的活动性似乎无明显影响。
摘要 [346] PDF
超声剪切波弹性成像技术评估子宫瘢痕情况的价值 唐紫露；邓芯茹；董晓静 2023,39(9):681-685 目的:将超声剪切波弹性成像(SWE)技术用于检测子宫下段瘢痕最薄处僵硬度，为剖宫产后子宫瘢痕功能恢复情况的评估提供参考依据。方法:选择2022年1月至12月重庆医科大学附属第二医院就诊的剖宫产术后再次妊娠的孕妇180例为研究对象，分娩前进行SWE检查，根据剖宫产术中判断是否发生先兆子宫破裂分为先兆子宫破裂组(19例)和正常组(161例),根据孕妇是否有瘢痕压痛症状分为瘢痕压痛组(45例)和无瘢痕压痛组(135例)。比较各组子宫瘢痕最薄处弹性值、厚度、瘢痕压痛、分娩结局，同时绘制受试者工作特征(ROC)曲线评价指标对预测发生先兆子宫破裂的可行性及有效性。结果:(1)先兆子宫破裂组弹性模量平均值大于正常组(42.25±6.02 kPa vs.19.21±7.98 kPa,P<0.05),先兆子宫破裂组中弹性图像评分为3分、4分的比例(31.58%、68.42%)高于正常组(16.15%、0.62%),差异有统计学意义(P<0.05)。两组子宫瘢痕厚度差异无统计学意义(1.34±0.63 mm vs.1.67±0.95 mm,P>0.05)。瘢痕弹性模量平均值预测先兆子宫破裂的最佳截断值为34.27 kPa,灵敏度100.0%,特异度94.4%。(2)瘢痕压痛组的先兆子宫破裂发生率高于无瘢痕压痛组(22.22%vs.6.67%,P<0.05)。瘢痕压痛组弹性模量平均值大于无瘢痕压痛组(31.16±8.83 kPa vs.18.47±9.06 kPa,P<0.05),瘢痕弹性模量平均值预测瘢痕压痛的最佳截断值为25.93 kPa,灵敏度88.9%,特异度73.3%。结论:SWE技术评估子宫下段瘢痕僵硬度及功能是可行的，瘢痕弹性值相较于瘢痕厚度、瘢痕压痛症状对于瘢痕功能评估性能更好，对于先兆子宫破裂的预测价值更大，对临床瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择有一定指导意义。
摘要 [321] PDF
基于SEER数据库子宫颈癌发病率的分析及预后预测模型的构建 肖宁；杨立；韩宁；刘月华；任琛琛 2023,39(9):686-691 目的:探讨子宫颈癌发病率变化和预后影响因素，构建用于预测患者预后的列线图。方法:收集并整理SEER数据库2000～2018年子宫颈癌数据。评估子宫颈癌的发病率变化；采用Kaplan-Meier法计算患者总体生存率(OS);使用单因素和多因素Cox回归筛选预后影响因素。构建预测模型并使用列线图可视化，使用受试者工作特征(ROC)曲线、校准曲线和决策曲线分析评估其预测效能。结果:子宫颈癌发病率总体呈下降趋势，中青年和黑种人发病率最高，亚洲和太平洋岛国人发病率逐渐下降。本研究共纳入20194例子宫颈癌患者，其1年、3年、5年和10年OS分别为90.1%、75.5%、69.4%和61.9%。单因素和多因素Cox回归分析结果提示年龄、婚姻状态、种族、肿瘤最大径、病理分级、病理类型、FIGO分期和区域淋巴结转移情况是患者预后的影响因素(P<0.05)。自身验证和内部验证结果显示，构建的列线图具有良好的预测准确性和临床适用性。结论:子宫颈癌发病率总体呈下降趋势，基于独立影响因素构建的列线图可在治疗前良好地预测患者预后。
摘要 [347] PDF
全外显子组测序技术在超声指标异常胎儿遗传病中应用价值分析 胡兰萍；彭灿；林彭思远；卜秀芬；江璇宇；周世豪；李红玉；王卫红；贺骏 2023,39(9):692-695 目的:探讨全外显子组测序(WES)技术在超声指标异常，但染色体核型分析及染色体微阵列(CMA)检测结果阴性胎儿中的临床应用价值。方法:回顾性分析2018年6月至2021年4月在长沙市妇幼保健院产前超声检查中发现超声指标异常胎儿1080例，对胎儿羊水或脐血进行CMA检测和染色体核型分析，并对部分染色体核型分析及CMA结果阴性胎儿进行WES检测，所有变异等级根据美国医学遗传学和基因组学学会遗传变异分类标准与指南进行分类。结果:1080例胎儿全部经过CMA检测，其中947例同时进行了染色体核型分析，CMA检测到136例拷贝数变异(CNV),检出率12.6%(136/1080),其中85例致病性CNV、51例致病意义未明。染色体核型分析共检出91例阳性，检出率9.6%(91/947),其中非整倍体变异54例，结构变异9例，染色体正常变异28例。另外对18例染色体核型分析和CMA检测阴性样本进行WES检测，结果显示5例(27.8%)致病性基因变异，5例可能致病性基因变异，3例意义未明变异，5例未发现异常。结论:在染色体核型分析和CMA检测未能明确超声指标异常胎儿遗传学病因的情况下，WES有助于提高其额外诊断率，为胎儿的诊断及家系的遗传咨询提供依据。
摘要 [304] PDF
不同胰岛素治疗方案对于2型糖尿病合并妊娠患者葡萄糖目标范围时间的影响 张朝燕；张艳青；高江；徐凤荣；苏旭东 2023,39(9):696-699 目的:探讨不同胰岛素治疗方案对于2型糖尿病合并妊娠患者葡萄糖目标范围时间(TIR)的影响。方法:选择2019年1月至2021年12月于聊城市人民医院及聊城市妇幼保健院就诊的孕16～18周2型糖尿病患者72例，随机分为胰岛素泵组(n=24)、基础+餐时胰岛素组(n=25)、预混胰岛素组(n=23);患者入组后12周，每周监测血糖，调整胰岛素剂量；所有患者于第13周佩戴瞬感扫描式葡萄糖监测(FGM)系统，佩戴前3天维持原有治疗方案，并记录血糖相关数据。结果:胰岛素泵组的胰岛素用量、糖化血红蛋白(HbA1c)、葡萄糖高于目标范围时间(TAR)较基础+餐时胰岛素组和预混胰岛素组明显下降，而TIR显著上升，差异有统计学意义(P<0.05);基础+餐时胰岛素组与预混胰岛素组不同胰岛素治疗方案各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论:应用胰岛素泵治疗的孕妇HbA1c、TIR优于胰岛素皮下注射者。
摘要 [322] PDF
PAI-1基因多态性与孕早期糖化血红蛋白交互作用对妊娠期糖尿病发病的影响 李晓倩；李国芸；孙志刚；马双玲 2023,39(9):700-705 目的:分析纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)基因多态性与孕早期糖化血红蛋白(HbA1c)水平交互作用，以期找出其对妊娠期糖尿病发病的影响。方法:选择2021年10月至2022年6月在新乡市中心医院早孕检查异常且孕期诊断为妊娠期糖尿病的30例孕妇作为妊娠期糖尿病组，另选取同时期早孕检查正常且孕期未被诊断为妊娠期糖尿病的45例孕妇作为对照组。Logistic回归模型分析影响妊娠期糖尿病发病的危险因素；受试者工作特征曲线(ROC)和校准曲线对模型进行评价。结果:妊娠期糖尿病组孕妇孕前体质量指数(BMI)、糖尿病家族史、空腹血糖、同型半胱氨酸(Hcy)、总胆红素水平(T-BIL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹胰岛素(FINS)、HbA1c、PAI-1活性与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。两组孕妇PAI-1基因等位基因的分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析，空腹血糖高(OR 2.583)、FINS高(OR 1.984)、HbA1c高(OR 4.258)和PAI-1基因型(4G/4G)(OR 5.987)是妊娠期糖尿病发病的独立危险因素(P<0.05),T-BIL高(OR 0.429)为保护性因素(P<0.05)。ROC曲线和校准曲线显示该模型区分度和校准度良好；PAI-1基因型(4G/5G)和HbA1c≥8.0%、PAI-1基因型(4G/4G)和6.0%≤HbA1c<8.0%、PAI-1基因型(4G/4G)和HbA1c≥8.0%均存在正向交互作用(γ>1)。结论:携带PAI-1基因多态性与孕早期HbA1c水平具有协同交互作用，能够促进妊娠期糖尿病发病。在临床工作中应重视孕妇PAI-1基因型以及HbA1c水平升高的现象，有助于预测妊娠期糖尿病的发生。
摘要 [285] PDF
子痫前期合并急性肺动脉栓塞27例临床分析 左坤；赵有红；陈德；董燕；杨清芳；康亚辉；刘小晖；王梅 2023,39(9):706-710 目的:探讨子痫前期(PE)合并急性肺动脉栓塞(PTE)孕妇的临床特征及预后。方法:选择2015年12月至2020年12月在甘肃省妇幼保健院危重症孕妇救护中心治疗的27例PE并发急性PTE孕妇为研究对象，按肺栓塞严重程度指数(PESI)分为中高危组(n=10)和低危组(n=17),对其临床资料进行回顾性分析，分析患者的临床表现、诊断、治疗及母婴结局。结果:(1)27例PE合并急性PTE的孕妇，其中重度PE患者18例(66.7%),超声检查提示下肢深静脉血栓11例(40.7%),发生于产后26例(96.3%),其中剖宫产后25例；(2)27例患者D-二聚体均不同程度升高，平均4.10(2.69,5.87)mg/L,所有患者均存在低氧血症，平均动脉血氧分压(PaO2)为59.63±13.29 mmHg, N-末端脑钠肽前体升高17例(63.0%);(3)中高危组PaO2较低危组低，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血乳酸、N-末端脑钠肽前体、血小板分布宽度、D-二聚体较低危组高，差异有统计学意义(P<0.05);(4)17例PE合并急性PTE低危患者经氧疗、抗凝治疗，无孕妇死亡。10例中高危患者，经抗凝、高级生命支持、下腔静脉滤器植入等治疗，死亡4例，总死亡率14.8%。23例产妇产后42天随访，21例血压降至正常，15例行心脏彩超、血气分析复查均未见异常。分娩的25例新生儿其中早产14例(56.0%),低体重儿13例(52.0%),围产儿死亡3例(12.0%)。结论:PE合并中高风险PTE更容易导致孕妇死亡，血气分析中PaCO2、血乳酸，以及心脏生物学标志物N-末端脑钠肽前体、凝血指标中D-二聚体在PTE危险度分层中具有指导价值，针对PE合并PTE应采取以抗凝治疗为主的综合救治措施。
摘要 [309] PDF
复发性卵巢癌两次手术基因同源重组修复缺陷状态变化与临床价值分析 张天歌；赵英姿；李洪琦；李玉荣；刘敏；李长忠 2023,39(9):711-713 目的:分析复发性卵巢癌患者两次手术基因同源重组修复缺陷(HRD)状态的改变，探讨卵巢癌复发时是否需要再次进行HRD检测。方法:收集2017年3月至2021年8月山东省3家三级甲等医院卵巢癌术后复发，再次行卵巢肿瘤减灭术并行HRD检测的9例上皮性卵巢癌患者的临床资料，比较两次手术样本肿瘤乳腺癌易感基因(BRCA)突变情况、HRD评分以及HRD状态的变化。结果:9例晚期上皮性卵巢癌患者中位年龄为54.8岁，中位无进展生存期为12.4个月。二次手术BRCA突变状态较初次手术均无变化，其中3例患者BRCA突变均为胚系突变，突变位点未发生改变。9例患者中HRD状态阳性6例，阴性3例。所有患者二次手术HRD评分均发生改变，但根据预先设定的HRD状态判定标准，HRD状态无变化。结论:HRD状态在原发和复发样本之间保持不变。初始肿瘤的HRD评分对于接受过含铂治疗的复发性上皮性卵巢癌的治疗方案选择仍有参考价值，提示卵巢癌复发时无需再次进行HRD检测。
摘要 [307] PDF
胎儿脐动脉异常频谱定量分析对非足月胎儿围生期死亡的预测价值 郭文静；李天刚；王颜曌；郑玉兰；燕飞雷 2023,39(9):714-717 目的:探讨非足月胎儿脐动脉舒张期末期血流消失(AEDF)节段(Ta)与心动周期(Ttot)比值(Ta/Ttot值)对胎儿围生期死亡的预测价值。方法:选择2018年1月1日至2021年12月31日在甘肃省妇幼保健院产前超声检查出现胎儿脐动脉AEDF的42例孕妇(孕20～37周)为研究对象，按照胎儿结局分为围生期死亡组(19例)和围生期存活组(23例),比较两组孕妇临床资料，采用二元Logistic回归分析法分析影响脐动脉AEDF胎儿围生期死亡的相关因素，采用受试者工作特征(ROC)曲线探讨Ta/Ttot值及相关因素对脐动脉AEDF胎儿围生期死亡的预测价值。结果:单因素分析提示，与围生期死亡组比较，围生期存活组孕妇分娩孕周较晚，死胎/新生儿出生体质量较大，Ta/Ttot值较小，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素二元Logistic回归分析提示：死胎/新生儿出生体质量为混杂因素(P>0.05),分娩孕周及胎儿Ta/Ttot值是影响脐动脉AEDF胎儿围生期结局的相关因素(P<0.05)。ROC曲线胎儿Ta/Ttot值曲线下面积(AUC)为0.765,最佳截断值为0.330,灵敏度73.7%,特异度82.6%;分娩孕周AUC为0.830,最佳截断值为223天，灵敏度84.2%,特异度69.6%;分娩孕周联合Ta/Ttot值AUC为0.874,最佳截断值为0.393,灵敏度91.3%,特异度73.7%。结论:脐动脉AEDF的非足月胎儿中Ta/Ttot值及分娩孕周对预测胎儿围生期死亡具有一定的预测价值，两者联合预测价值更高。
摘要 [290] PDF
短篇报道
